A obrigação do convênio de saúde com quem tem câncer

Minha mãe foi diagnosticada com câncer e o plano dela não aprovou a realização de um exame. Além disso, não temos o dinheiro necessário para fazê-lo em laboratório particular. Tenho direito de exigir que o convênio banque a realização do teste laboratorial?’ – A.B., por e-mail

Nos depararmos com a negativa de exames ou tratamento de doença por parte de planos de saúde, infelizmente, é algo considerado comum. Em muitos casos, tal rejeição gera problemas ao paciente, que já enfrenta a doença e passa a sofrer ainda mais ao ser desamparado por seu convênio.

A cobertura oncológica deve ser analisada conforme o contrato, a segmentação assistencial, a legislação e os procedimentos aplicáveis. Não é correto presumir que qualquer plano cubra todo exame ou tratamento apenas pelo diagnóstico de câncer.

Diante disto, a operadora do convênio não está autorizada a escolher as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado. Ou seja, o plano não pode decidir quais os exames e tratamentos serão utilizados para a recuperação do paciente.

A indicação clínica cabe ao profissional assistente. A obrigação de custeio exige também análise dos requisitos legais e regulatórios, inclusive dos critérios fixados pelo STF para procedimentos fora do rol da ANS.

A prescrição médica é relevante, mas não assegura isoladamente a cobertura de todo procedimento. Uma negativa deve ser examinada com o contrato, a justificativa da operadora e as normas aplicáveis, podendo ser questionada quando indevida.

Se algo assim acontecer com você ou alguém próximo, procure o auxílio de um advogado especializado. O que ele pode fazer? Por meio de uma liminar em processo judicial, o profissional pode obrigar o plano de saúde envolvido a efetuar a cobertura do procedimento urgentemente.

Dicas:

• Indenização por danos morais – Além da possibilidade de ingressar na justiça contra o plano de saúde para conseguir o exame ou tratamento solicitado pelo médico, o portador da doença tem direito a exigir, baseado na lei, uma indenização por danos morais em decorrência da negativa injustificada a abusiva do convênio. Afinal, o paciente pode sofrer um desgaste físico e psicológico muito grande em um momento considerado extremamente delicado.

• E como fica a carência? – Segundo a Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), para o paciente que desenvolve a doença após fechar com o plano, valem as regras de carência geral: em casos de urgência, atendimento em 24 horas. Cirurgias e procedimentos complexos: 180 dias.

HECTOR BASABE

Artigo publicado no Portal Ana Maria, na data 20/04/2019.

https://anamaria.uol.com.br/noticias/bem-estar-e-saude/qual-e-a-obrigacao-do-convenio-de-saude-com-pessoas-com-cancer.phtml